داکسی سایکلین، بررسی فواید و عوارض جانبی داروی Doxycycline

در دهه‌های اخیر، پیشرفت‌های چشمگیری در علم پزشکی و داروسازی به وجود آمده است که باعث بهبود روش‌های درمانی بسیاری از بیماری‌ها شده است. یکی از دستاوردهای برجسته در این زمینه، کشف و استفاده از داروهای داکسی‌سایکلین است. داکسی‌سایکلین‌، یک گروه از آنتی‌بیوتیک‌ها هستند که به‌عنوان نسل جدیدی از تتراسایکلین‌ها شناخته می‌شوند و توانایی در مقابله با مجموعه‌ای از عفونت‌ها و بیماری‌ها را دارند. این دارو در اشکال گسترده مطابق با نیاز بیماران و پزشکان در بازار عرضه می‌شود. در ادامه به بررسی اشکال دارویی، مکانیسم عمل، موارد مصرف، موارد احتیاط و منع مصرف داروی Doxycycline خواهیم پرداخت.

اشکال دارویی داکسی سایکلین

1. کپسول 50 میلی گرم (مونودوکس، عمومی)، 75 میلی گرم (مونودوکس)، 100 میلی گرم (مونودوکس، ویبرامایسین، ژنریک)، 150 میلی گرم (آدوکسا)
2. محلول، پودر بازسازی شده 100 میلی گرم (دوکسی، عمومی)
3. شربت 50 میلی گرم / 5 میلی لیتر (ویبرامایسین)
4. سوسپانسیون خوراکی 25 میلی گرم / 5 میلی لیتر (ویبرامایسین، عمومی)
5. قرص 20 میلی گرم (عمومی)، 100 میلی گرم (آدوکسا، عمومی)، 150 میلی گرم (Acticlate، عمومی)
6. قرص با عرضه باتاخیر 50 میلی گرم (Doryx)، 60 میلی گرم (Doryx MPC)، 75 میلی گرم (عمومی)، 100 میلی گرم (عمومی)، 120 میلی گرم (Doryx MPC)، 150 میلی گرم (دوریکس، عمومی)، 200 میلی گرم (Doryx)
7. کپسول تاخیر رهش 40 میلی گرم (Oracea، عمومی)
8. مایع پریودنتال با رهش طولانی 10%

موارد مصرف داروی داکسی سایکلین

این دارو برای درمان نوع خاصی از بیماری پوستی به نام روزاسه استفاده می‌شود که به کاهش تعداد جوش‌ها و برآمدگی‌های صورت کمک کرده اما قرمزی را کاهش نمی‌دهد. این دارو با کاهش التهاب پوست ناشی از روزاسه عمل می‌کند. اگرچه داکسی سایکلین متعلق به کلاس آنتی‌بیوتیک‌هایی است که به نام تتراسایکلین‌ها شناخته می‌شوند، اما این دارو تنها سبب توقف رشد باکتریها خواهد شد. از این دارو برای درمان هرگونه عفونت، از جمله عفونت‌های ویروسی (مانند سرماخوردگی، آنفولانزا) استفاده نکنید.

آثار فارماکولوژیک و مکانیسم اثر داروی Doxycycline

داکسی سایکلین با اتصال به زیرواحدهای ریبوزومی 30S و احتمالاً 50S باکتری‌های حساس، سنتز پروتئین و در نتیجه رشد باکتری را مهار می‌کند. همچنین ممکن است جداسازی پپتیدیل t-RNA از ریبوزوم‌ها را مسدود کند و باعث توقف سنتز پروتئین وابسته به RNA شود. جذب این دارو تقریباً کامل بوده ولی با غذا یا شیر 20 درصد کاهش می‌یابد. حداکثر زمان سرم 1.5-4 ساعت و فراهمی زیستی در pH بالا کاهش می‌یابد. در اخر از طریق ادرار (23%) و مدفوع (30%) دفع می‌شود.

مقدار مصرف داروی Doxycycline

این دارو (Doxycycline) را طبق نسخه پزشک از طریق خوراکی با معده خالی (حداقل 1 ساعت قبل یا 2 ساعت بعد از غذا)، معمولاً یک بار در روز (صبح) مصرف کنید. کپسول یا قرص این دارو را نجویید،  انجام این کار می‌تواند تمام دارو را به یکباره آزاد کرده و خطر عوارض جانبی را افزایش دهد. این دارو را با یک لیوان پر آب (8 اونس/240 میلی لیتر) مصرف کنید، مگر اینکه دستور دیگری داده شود. در صورت بروز ناراحتی معده، مصرف آن با غذا یا شیر به شما کمک خواهد کرد. با این حال، اگر داکسی سایکلین را با غذا یا شیر مصرف کنید (یا هر چیز حاوی کلسیم بالا) ممکن است به خوبی کار نکند.

مقدار مصرف داکسی سایکلین در بزرگسالان

1. در جهت عفونت‌های ریکتزیال، برای تب خالدار کوه راکی، تب تیفوس و گروه تیفوس، تب کیو، آبله ریکتزیال و تب کنه ناشی از ریکتزیا مصرف می‌شود. دوز پیشنهادی در روز اول 200 میلی گرم در روز به صورت خوراکی یا تزریق در داخل وریدی سپس دوز نگهداری 100 تا 200 میلی گرم در روز به صورت خوراکی و تزریق داخل وریدی تجویز می‌شود.
2. این دارو برای عفونت‌های دستگاه تنفسی با نشانه‌های عفونت‌های دستگاه تنفسی ناشی از مایکوپلاسما پنومونیه، پسیتاکوز (اورنیتوز) ناشی از Chlamydophila psittaci و… دارای کاربرد است. دوز پیشنهادی در روز اول 200 میلی گرم در روز به صورت خوراکی یا تزریق داخل وریدی با دوز نگهداری 100-200 میلی گرم در روز به صورت خوراکی یا تزریق داخل وریدی در دوزهای منقسم 12 ساعته مصرف می‌شود.
3. این دارو برای عفونت‌های باکتریایی خاص با نشانه‌های تب عودکننده ناشی از بورلیا رکرنتیس، طاعون ناشی از Yersinia pestis، تولارمی ناشی از Francisella tularensis، وبا ناشی از Vibrio cholerae، عفونت کمپیلوباکتر جنین ناشی از کمپیلوباکتر جنین، بروسلوز ناشی از گونه‌های بروسلا (در ارتباط با استرپتومایسین)، بارتونلوز ناشی از بارتونلا باسیلیفورمیس، میکروارگانیسم های گرم منفی (مانند اشریشیا کلی، انتروباکتر آئروژنز، گونه شیگلا، گونه اسینتوباکتر، عفونت‌های دستگاه ادراری ناشی از گونه‌های کلبسیلا) استفاده می‌شود.
4. دوز پیشنهادی برای عفونت باکتری خاص در روز اول 200 میلی گرم در روز به صورت خوراکی یا تزریق داخل وریدی روزانه یا در دوزهای منقسم 12 ساعته تجویز می‌شود.
5. عفونت‌های چشمی، برای تراخم ناشی از کلامیدیا تراکوماتیس نشان داده شده است، اگرچه عامل عفونی همیشه طبق ایمونوفلورسانس از بین نمی‌رود. برای سیاه زخم ناشی از باسیلوس آنتراسیس، از جمله سیاه زخم استنشاقی (پس از قرار گرفتن در معرض) نیز دارای کاربرد است. دوز مصرفی 100 میلی گرم دوبار در روز به صورت خوراکی برای 60 روز است.
6. داکسی سایکلین (Doxycycline) به عنوان درمان کمکی برای آمیبیازیس حاد روده توسط پزشکان تجویز می‌شود. دوز پیشنهادی در روز اول 200 میلی گرم در روز به صورت خوراکی یا تزریق داخل وریدی با دوز نگهداری 100 تا 200 میلی گرم در روز تزریق وریدی یا خوراکی مصرف می‌شود.
7. دوز مصرفی برای آکنه ولگاریس در انتشار فوری، 50-100 میلی گرم به صورت خوراکی یا 100 میلی گرم و در انتشار رهش طولانی 100 میلی گرم به صورت خوراکی برای یک روز می‌باشد.
8. آکنه روزاسه، فقط برای درمان ضایعات التهابی (پاپول و پوسچول) روزاسه در بزرگسالان توصیه می‌شود. دوز پیشنهادی 20 میلی گرم یک بار در روز (تأخیر رهش؛ Oracea) یا 20 میلی گرم دو بار در روز (رهش فوری) می‎‌باشد.
9. برای پیشگیری از مالاریا ناشی از پلاسمودیوم فالسیپاروم در مسافرت های کوتاه مدت (کمتر از 4 ماه) به مناطق دارای سویه‌های مقاوم به کلروکین یا پیریمتامین-سولفادوکسین توصیه می‌شود. دوز پیشگیری 100 میلی گرم به صورت خوراکی در روز که باید مصرف را 1-2 روز قبل از سفر شروع کنید و روزانه در طول سفر و تا 4 هفته پس از خروج مسافر از منطقه آلوده به مالاریا ادامه دهید. همچنین برای عفونت شدید 100 میلی گرم به صورت خوراکی یا تزریق داخل وریدی هر 12 ساعت در 7 روز با 3-7 روز کینیدین گلوکونات مصرف می‌شود.

مقدار مصرف داکسی سایکلین در کودکان

1. این دارو برای کودکان زیر 8 سال توصیه نشده، زیرا ممکن است باعث تغییر رنگ دندان و هیپوپلازی مینای دندان در طول رشد دندان شود. دوز مصرفی عمومی برای کودکان بالای 8 سال و کمتر از 45 کیلوگرم 4.4 میلی گرم بر کیلوگرم روزانه به صورت خوراکی و تزریق داخل وریدی در دوزهای منقسم 12 ساعته با دوز نگهداری 2.2-4.4 میلی گرم بر کیلوگرم روزانه به صورت خوراکی یا تزریق داخل وریدی می‌باشد.
2. دوز مصرفی عمومی برای کودکان بالای 8 سال و بیشتر از 45 کیلوگرم 100 میلی گرم به صورت خوراکی هر 12 ساعت یا 50 میلی گرم هر 6 ساعت در روز اول و دوز نگهدارنده 100 میلی گرم در روز به صورت تک دوز یا 50 میلی گرم در هر 12 ساعت می‌باشد.
3. داکسی سایکلین برای سیاه زخم ناشی از باسیلوس آنتراسیس، از جمله سیاه زخم استنشاقی (پس از قرار گرفتن در معرض) در کودکان دارای کاربرد است. دوز مصرفی برای کودکان کمتر از 8 سال، 2.2 میلی گرم بر کیلوگرم هر 12 ساعت به صورت خوراکی یا تزریق داخل وریدی به مدت 60 روز (به محض تایید حساسیت به پنی‌سیلین به آموکسی‌سیلین تغییر دهید) می‌باشد.
4. همچنین دوز پیشنهادی برای کودکان کمتر از 45 کیلوگرم با سن بالای 8 سال 2.2 میلی گرم بر کیلوگرم هر 12 ساعت به صورت خوراکی و تزریق داخل وریدی به مدت 60 روز و برای افراد بیشتر از 45 کیلوگرم و سن بالای 8 سال 100 میلی گرم هر 12 ساعت به صورت خوراکی و تزریق داخل وریدی به مدت 60 روز می‌باشد.
5. برای پیشگیری از مالاریا ناشی از پلاسمودیوم فالسیپاروم در مسافران کوتاه مدت (کمتر از 4 ماه) به مناطق دارای سویه‌های مقاوم به کلروکین یا پیریمتامین سولفادوکسین توصیه می‌شود. جهت پیشگیری 2 میلی گرم بر کیلوگرم به صورت خوراکی که از 100 میلی گرم در روز نباید بیشتر شود.
6. همچنین برای عفونت شدید (مربوط به مورد بالا) در افراد کمتر از 45 کیلوگرم 2.2 میلی گرم بر کیلوگرم در هر 12 ساعت به مدت 7 روز با کینیدین گلوکونات، افراد بیشتر از 45 کیلوگرم 100 میلی گرم به صورت خوراکی هر 12 ساعت به مدت 7 روز همراه با کینیدین گلوکونات و برای افراد بالای 8 سال 2.2 میلی گرم بر کیلوگرم که نباید از 100 میلی گرم هر 12 ساعت به مدت 7 روز با سولفات کینین تجاوز کند.

زمان مصرف داکسی سایکلین

قبل از مصرف داکسی سایکلین، اطلاعات دارویی شامل مقدار و زمان مصرف دارو را با دقت بررسی کنید. این دارو را 2 تا 3 ساعت قبل یا بعد از مصرف داروهای حاوی آلومینیوم، کلسیم، آهن، منیزیم، روی یا بیسموت ساب سالیسیلات مصرف کنید. برخی از نمونه‌ها شامل آنتی‌اسیدها، محلول دیدانوزین، کیناپریل، ویتامین‌ها یا مواد معدنی، محصولات لبنی (مانند شیر، ماست) و آبمیوه غنی شده با کلسیم است. این محصولات با داکسی سایکلین متصل می‌شوند و از جذب کامل دارو توسط بدن شما جلوگیری می‌کنند. برای بهترین اثر، این آنتی‌بیوتیک را در زمان‌های مساوی مصرف کنید.

کپسول فست ران مناسب غضروف سازی

قیمت: 59.300 تومان

قیمت با تخفیف:37.950 تومان

مشاهده

موارد احتیاط

قبل از مصرف داروی داکسی سایکلین (Doxycycline)، اگر به آن یا به تتراسایکلین یا داروهای مرتبط (مانند مینوسیکلین) حساسیت دارید، از مصرف خودداری کنید. این دارو ممکن است حاوی مواد غیرفعالی باشد که می‌تواند باعث واکنش‌های آلرژیک یا مشکلات دیگر شود. در صورت داشتن سوابق پزشکی از جمله یماری کلیوی، بیماری کبد، مشکلات بلع، مشکلات مری (مانند فتق هیاتال، بیماری ریفلاکس-GERD)، جراحی معده (مانند گاسترکتومی، جراحی بای پس معده)، لوپوس و… با پزشک در رابطه با عوارض و خطرات این دارو مشورت کنید.

1. استفاده از تتراسایکلین‌ها در طول رشد دندان (نیمه آخر بارداری تا 8 سالگی) می‌تواند باعث تغییر رنگ دائمی دندان‌ها شود. این واکنش نامطلوب در طول استفاده طولانی مدت بیشتر است، اما پس از دوره‌های کوتاه مدت مکرر مشاهده شده است.
2. از داکسی سایکلین در کودکان 8 ساله یا کمتر فقط زمانی استفاده کنید که منافع بالقوه در شرایط شدید یا تهدید کننده زندگی (مانند سیاه زخم، تب خالدار کوه‌های راکی) بیشتر از خطرات باشد. به ویژه زمانی که هیچ درمان جایگزین وجود ندارد.
3. اسهال مرتبط با کلستریدیوم دیفیسیل (CDAD) با استفاده از تقریباً همه عوامل ضد باکتریایی گزارش شده است و ممکن است شدت آن از اسهال خفیف تا کولیت کشنده متغیر باشد.
4. در برخی از افرادی که تتراسایکلین مصرف می‌کنند، حساسیت به نور که با واکنش شدید آفتاب سوختگی آشکار می‌شود، مشاهده شده است.
5. این دارو ممکن است منجر به رشد بیش از حد ارگانیسم‌های غیرحساس از جمله قارچ‌ها شود. در صورت بروز چنین عفونت‌هایی، مصرف را قطع کرده و درمان مناسب را آغاز کنید.
6. واکنش‌های پوستی شدید، مانند درماتیت لایه‌بردار، اریتم مولتی فرم، سندرم استیونز-جانسون، نکرولیز سمی اپیدرمی، و واکنش دارویی همراه با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) گزارش شده است. در صورت بروز واکنش‌های شدید پوستی، درمان را فوراً قطع کرده و درمان مناسب را آغاز کنید.
7. فشار خون داخل جمجمه‌ای (شبه تومور مغزی) گزارش شده (نادر) که در برخی بیماران ممکن است رخ دهد. علائم شامل سردرد، تاری دید، دوبینی و از دست دادن بینایی است. زنان در سنین باروری که اضافه وزن دارند یا سابقه IH دارند بیشتر در معرض خطر هستند. همچنین امکان از دست دادن دائمی بینایی وجود دارد. اگر در طول درمان اختلال بینایی رخ دهد، ارزیابی فوری چشم پزشکی ضروری است. فشار داخل جمجمه می‌تواند هفته‌ها پس از قطع دارو بالا بماند. بنابراین تا تثبیت این شرایط بیمار را نظارت کنید.
8. تمام تتراسایکلین‌ها یک کمپلکس کلسیم پایدار در هر بافت استخوان‌ساز تشکیل می‌دهند. کاهش سرعت رشد نازک نی در نوزادان نارس که تتراسایکلین خوراکی داده شده است، مشاهده شده است. پس از قطع دارو واکنش برگشت‌پذیر نشان داده شد.
9. تجویز داکسی سایکلین در صورت عدم وجود عفونت باکتریایی اثبات شده یا مشکوک قوی یا اندیکاسیون پیشگیری‌کننده بعید است برای بیمار مفید باشد و خطر ایجاد باکتری‌های مقاوم به دارو را افزایش می‌دهد.
10. اثر ضد آنابولیک تتراسایکلین‌ها ممکن است باعث افزایش BUN شود. مطالعات تا به امروز نشان می‌دهد که این امر با استفاده از داکسی سایکلین در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه رخ نمی‌دهد.

موارد منع مصرف داکسی سایکلین

1. حساسیت مفرط مستند
2. کودکان کمتر از 12 سال (تنها با نسخه)
3. ابتلای بیمار به لوپوس اریتماتوز

عوارض جانبی داروی داکسی سایکلین (Doxycycline)

بی‌اشتهایی، سردرد، اسهال، حالت تهوع، فشارخون داخل جمجمه، ناراحتی معده و… برخی از عوارض جانبی داکسی سایکلین (Doxycycline) می‌باشد. بسیاری از افرادی که از این دارو استفاده می‌کنند عوارض جانبی جدی ندارند. برخی از عوارض جانبی جدی این دارو شامل تهوع یا استفراغی که متوقف نمی‌شود، بلع دشوار یا دردناک، تغییر رنگ قهوه‎‌ای یا خاکستری دندان، آبی، خاکستری و تغییر رنگ قهوه‌ای پوست، لب، زبان و لثه، خستگی غیرعادی، علائم مشکلات کلیوی (مانند تغییر در مقدار ادرار)، تغییرات شنوایی (مانند زنگ در گوش، کاهش شنوایی)، درد شدید معده و… می‌باشد.

1. بی‌اشتهایی
2. تغییر رنگ دندان
3. اسهال
4. دیسفاژی
5. انتروکولیت
6. اریتم چند شکل
7. زخم مری
8. تشدید لوپوس اریتماتوز سیستمیک
9. درماتیت لایه بردار
10. گلوسیت
11. سردرد
12. کم خونی همولیتیک
13. سمیت کبدی
14. هیپوگلیسمی
15. ضایعه التهابی آنوژنیتال
16. فشار خون داخل جمجمه
17. حالت تهوع
18. هیپرپیگمانتاسیون پوست

تداخل دارویی داکسی سایکلین

1. تداخلات رده X (پرهیز): آمینولوولینیک اسید (سیستمیک)، ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، واکسن وبا، مکامیلامین، متوکسی فلوران، مشتقات رتینوئیک اسید، استرانسیوم رانلات
2. کاهش اثرات داروها توسط داکسی‌سایکلین: ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، واکسن ب.ث.ژ (ایمنی‌زا)، واکسن وبا، فرآورده‌های آهن، لاکتوباسیلوس و استریول، سدیم پیکوسولفات، واکسن حصبه
3. کاهش اثرات داکسی‌سایکلین (Doxycycline) توسط داروها: نمک‌های منیزیم، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، دی، ای، کا، فولات و آهن)، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، ای و بدون آهن)، فنی‌توئین، مهارکننده‌های پمپ پروتون، کیناپریل، ریفامپین، استرانسیوم رانلات، سوکرالفیت، سوکروفریک اکسی هیدروکسید، آنتی‌اسیدها، باربیتورات ها، عوامل کمپلکس ساز اسیدهای صفراوی، بیسموت ساب‌سیترات، بیسموت ساب سالیسیلات، نمک‌های کلسیم، کاربامازپین، فوس فنی‌توئین، فرآورده‌های آهن
4. افزایش اثرات داروها توسط داکسی‌سایکلین: آمینولوولینیک اسید (موضعی و سیستمیک)، لیتیم، مکامیلامین، متوکسی فلوران، میپومرسن، داروهای بلاک کننده عصبی – عضلانی، پورفیمر، مشتقات رتینوئیک اسید، ورتپورفین، آنتاگونیست های ویتامین کا

مصرف داکسی سایکلین (Doxycycline) در دوران بارداری و شیردهی

درمان در سه ماهه دوم و سوم بارداری، نوزادی و کودکی در برخی موارد باعث تغییر رنگ دندان‌های شیری و مهار برگشت‌پذیر رشد استخوان می‌شود. تمام تتراسایکلین‌ها یک کمپلکس کلسیم پایدار در هر بافت استخوان‌ساز تشکیل می‌دهند. کاهش سرعت رشد فیبولا در نوزادان نارس انسان که تتراسایکلین خوراکی در دوزهای 25 میلی گرم بر کیلوگرم هر 6 ساعت دریافت می‌کنند، مشاهده شده است. این واکنش پس از قطع دارو برگشت‌پذیر بود. داده‌های موجود از مطالعات منتشر شده در طول دهه‌ها تفاوتی را در خطر نقص مادرزادی در مقایسه با بارداری‌های بدون مواجهه با داکسی سایکلین در سه ماهه اول بارداری نشان نداده است.

اکثریت قریب به اتفاق تجربه گزارش شده در طول بارداری انسان، قرار گرفتن در معرض کوتاه مدت سه ماهه اول است. هیچ داده انسانی برای ارزیابی اثرات درمان طولانی مدت در زنان باردار مانند آنچه برای درمان قرار گرفتن در معرض سیاه زخم پیشنهاد شده است، وجود ندارد. یک بررسی تخصصی از داده‌های منتشر شده در مورد تجربیات مصرف داکسی سایکلین در دوران بارداری به این نتیجه رسید که دوزهای درمانی در دوران بارداری بعید به نظر می رسد که خطر تراتوژنیک قابل توجهی داشته باشد (کمیت و کیفیت داده‌ها به صورت محدود ارزیابی شد)، اما داده‌ها برای بیان اینکه خطری وجود دارد کافی نیست.

تاثیر داکسی سایکلین در شیردهی

بر اساس داده‌های منتشر شده موجود، داکسی سایکلین (Doxycycline) در شیر انسان وجود دارد. هیچ اطلاعاتی در مورد سطوح داکسی سایکلین در شیر مادر، اثرات آن بر نوزاد شیرخوار یا تولید شیر وجود ندارد. استفاده کوتاه مدت توسط زنان شیرده لزوماً منع مصرف ندارد. اثرات مواجهه طولانی مدت با داکسی سایکلین در شیر مادر ناشناخته است. به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی جدی در نوزادان از دارو، فواید رشدی و سلامتی تغذیه با شیر مادر باید همراه با نیاز بالینی مادر به این دارو و هرگونه عوارض جانبی احتمالی بر روی کودک شیرده از دارو یا بیماری زمینه‌ای مادر در نظر گرفته شود.

شرایط نگهداری داروی Doxycycline

داروی داکسی سایکلین (Doxycycline) باید در دمای اتاق و به دور از نور و رطوبت نگهداری شود. همچنین تمام داروهای شیمیایی و گیاهی باید دور از دسترس حیوانات و کودکان نگهداری شوند.

کلام آخر در مورد داروی داکسی سایکلین

در نتیجه، داروی داکسی سایکلین همان طور که در این مقاله از مجله داروخانه آنلاین شرح دادیم، با مکانیسم عمل خود سبب درمان انواع عفونت‌های باکتری خاص در بدن بیماران شده است. با این حال، این دارو برای سرماخوردگی یا آنفولانزا کاربردی نداشته و استفاده از آن برای این بیماری پیشنهاد نمی‌شود. توجه داشته باشید که از آنتی‌بیوتیک‌های مختلف تنها در صورت لزوم و تجویز پزشک استفاده کنید، مصرف بیش از اندازه سبب می‌شود که در نسخه‌های بعدی این دارو بهبودی در بیماری شما ایجاد نکند.

منبع سایت: Medscape